Rodzaje antykoncepcji przy karmieniu piersią - które z nich warto rozważyć?

Zdrowie kobiety fiber_manual_record 2021-04-26

Zdarza się, że kobieta, która karmi piersią chce stosować antykoncepcję. Niestety często nie wie, jaką metodę zabezpieczenia przed kolejną ciążą może wybrać, tak aby była nie tylko skuteczna dla niej, ale również - a nawet przede wszystkim - bezpieczna dla dziecka, które jest karmione piersią. Na rynku dostępnych jest bardzo wiele metod antykoncepcyjnych. Niektóre z nich mogą być bezpiecznie stosowane w okresie laktacji. Którą z nich wybrać? O tym piszemy w poniższym artykule - zapraszamy do lektury!

 Jaką metodę antykoncepcji przy karmieniu piersią wybrać?
Spis treści

Antykoncepcja przy karmieniu piersią - rodzaje

Na rynku dostępnych jest bardzo wiele metod antykoncepcyjnych. Więcej informacji na ich temat znajduje się w artykule Metody antykoncepcji, udostępnionym już wcześniej na blogu. Do tych metod zaliczamy między innymi: 

  • antykoncepcję naturalną; 
  • antykoncepcję mechaniczną (barierową); 
  • antykoncepcje hormonalną; 
  • antykoncepcje chirurgiczną; 
  • czy inną np.: wkładkę wewnątrzmaciczną zawierającą miedź.

Wspomniane powyżej metody, różnią się pomiędzy sobą nie tylko skutecznością, która wyrażana jest Indeksem Pearla, sposobem ich zastosowania czy mechanizmem działania, ale także bezpieczeństwem stosowania w czasie laktacji. Okazuje się bowiem, że nie wszystkie metody antykoncepcyjne mogą być stosowane podczas karmienia piersią.


Naturalne metody antykoncepcji przy karmieniu piersią

Do naturalnych metod antykoncepcyjnych zalicza się między innymi: 

  • metodę kalendarzykową Ogino-Knausa; 
  • metodę termiczną; 
  • metodę obserwacji śluzu Billingsów;
  • metodę objawowo-termiczną; 
  • inne.

O ile każda z tych metod może być bezpiecznie stosowana w czasie laktacji to warto pamiętać, że ich skuteczność w zapobieganiu nieplanowanej i niechcianej ciąży jest ograniczona. Dlatego też, decydując się na któryś z naturalnych sposób zapobiegania poczęciu, warto pamiętać o konieczności przestrzegania określonych dla danej metody zasad i o możliwości zajścia w ciążę.


Do naturalnych metod zapobiegania ciąży zalicza się czasem także metodę LAM – „Lactional Amenorrhea Method” – czyli metodę laktacyjnego braku miesiączki czyli tzw. niepłodność laktacyjną.


Antykoncepcja barierowa przy karmieniu piersią

Antykoncepcja mechaniczna, inaczej nazywana barierową, czyli prezerwatywy, to jedna z najczęściej stosowanych i najbardziej popularnych metod zapobiegania nieplanowanej i niechcianej ciąży – także wśród mam karmiących piersią. Prezerwatywy są nie tylko powszechnie dostępne i stosunkowo tanie, ale również (co najważniejsze) zapobiegają przenoszeniu chorób drogą płciową i zapobiegają zajściu w ciążę. Są również bezpieczne do stosowania w czasie laktacji.


Niemniej warto jednak pamiętać, że skuteczność antykoncepcyjną prezerwatyw szacuje się na około 2-15 (niektóre źródła podają 7-15) wg Indeksu Pearla. To oznacza, że na 100 par stosujących daną metodę antykoncepcyjną w ciągu roku w nieplanowaną ciążę zachodzi 2-7 par (albo wg niektórych źródeł nawet 7-15 par!). Im niższy ten wskaźnik, tym większa skuteczność metody. Prezerwatywy mają stosunkowo dobrą skuteczność, jeśli są stosowane prawidłowo. Każde odstępstwo od właściwego stosowania prezerwatywy zwiększa ryzyko zajścia w ciążę i obniża ten wskaźnik. Na rynku są dostępne także inne metody antykoncepcyjne, których wskaźnik Pearla jest o wiele niższy i które mogą być bezpiecznie stosowane w czasie laktacji.


Miedziana wkładka hormonalna przy karmieniu piersią

Metodą antykoncepcyjną, którą młoda mama karmiąca piersią może wybrać i na którą może się zdecydować jest wkładka wewnątrzmaciczna, niezawierająca hormonów. Wkładka taka umieszczana jest przez lekarza wewnątrz macicy. Ma kształt zbliżony do litery T i zawiera dodatek miedzi lub miedzi posrebrzanej.


Mechanizm jej działania antykoncepcyjnego jest różnokierunkowy. Wkładka: 

  • uwalnia miedź i przez to wykazuje działanie plemnikobójcze;
  • zmienia błonę śluzową wyścielającą jamę macicy i tym samym zapobiega zagnieżdżeniu się zarodka; 
  • powoduje zmianę struktury śluzu – śluz ulega zagęszczeniu, co utrudnia przemieszczanie się plemników.

Dla wielu kobiet niehormonalna wkładka wewnątrzmaciczna jest dobrą metodą antykoncepcyjną i warto rozważyć jej stosowanie np. podczas laktacji. Należy jednak pamiętać o tym, że są pewne przeciwwskazania do jej stosowania i do takich przeciwwskazań zalicza się między innymi: 

  • uczulenie na składniki wkładki; 
  • ciążę; 
  • raka szyjki macicy lub jego podejrzenie; 
  • nieprawidłowości morfologiczne lub anatomiczne macicy; 
  • bolesne i obfite miesiączki;
  • wady serca;
  • anemie; 
  • leczenie przeciwkrzepliwe i inne.

To tylko niektóre z przeciwskazań. O tym, czy wkładka wewnątrzmaciczna zawierająca miedz będzie odpowiednia dla danej pacjentki decyduje lekarz. To on podczas rozmowy z kobietą i podczas badania określa, czy wkładka ta może być założona. On też ją zakłada. Wkładkę taką można założyć bezpośrednio po porodzie lub po upływie 6 tygodni od porodu.


Po upływie czasu na jaki wkładka może być założona, czyli 3, 5 lub więcej lat (w zależności od wskazań producenta), wkładkę należy usunąć lub wymienić na nową. Samo jej założenie lub wyjęcie nie jest bolesne, choć może u niektórych kobiet powodować lekki dyskomfort. Wkładka wewnątrzmaciczna zawierająca miedź, tak jak każda inna metoda antykoncepcyjna ma swoje plusy i minusy, wady i zalety. Niewątpliwie zaletami takiej wkładki są między innymi dość wysoka skuteczność antykoncepcyjna, wygoda, stosunkowo niska cena oraz właściwie bezproblemowa i bezobsługowa antykoncepcja przez dłuższy czas. Co istotne (wiele kobiet o to pyta), po usunięciu takiej wkładki powrót do płodności następuje natychmiast po jej wyjęciu. Zaletą jej jest także to, że wkładka wewnątrzmaciczna niezawierająca hormonów może być bezpiecznie stosowana w okresie laktacji, nie wpływa ona bowiem na proces laktacji i nie stanowi zagrożenia dla dziecka karmionego piersią.


Niestety, takie wkładki mają też swoje wady. Założenie jej może wiązać się z obfitszymi krwawieniami oraz stanami zapalnymi, występującymi w obrębie narządu rodnego. Dodatkowo należy pamiętać, że - tak jak każda inna metoda antykoncepcji - nie daje stuprocentowej pewności w zapobieganiu nieplanowanej ciąży. To co istotne, to to, że wkładkę wewnątrzmaciczną zawierająca miedź można stosować w czasie laktacji. Nie wpływa ona na proces wytwarzania pokarmu u mamy i nie stanowi ryzyka dla dziecka karmionego piersią.


Antykoncepcja hormonalna przy karmieniu piersią

W okresie laktacji, kobieta karmiąca piersią może stosować antykoncepcję hormonalną. Tutaj do wyboru ma ona różne metody takie jak: 

  • wkładki wewnątrzmaciczne hormonalne – inaczej nazywane systemem wewnątrzmacicznego uwalniania lewonorgestrelu; 
  • tabletki antykoncepcyjne jednoskładnikowe; 
  • implany; 
  • zastrzyki antykoncepcyjne.

To, co warto wyraźnie zaznaczyć to to, że w czasie laktacji nie powinno się stosować tabletek antykoncepcyjnych dwuskładnikowych.


Wkładka domaciczna hormonalna w okresie laktacji

Hormonalna wkładka wewnątrzmaciczna kształtem zbliżona jest do wkładki niehormonalnej. Przypomina swoim wyglądem literę T i zawiera wbudowany zbiorniczek, w którym znajduje się hormon lewonorgestrel. Jest on stopniowo uwalniany przez cały czas, kiedy wkładka znajduje się w macicy.


Hormonalna wkładka wewnątrzmaciczna:

  • wpływa na śluz szyjkowy, zagęszczając go i tym samym czyniąc go nieprzepuszczalnym dla plemników;
  • powoduje zmiany morfologiczne endometrium, które utrudniają zagnieżdżanie się zarodka; 
  • u niektórych kobiet wkładka ta powoduje zahamowanie owulacji.

Dla wielu kobiet hormonalna wkładka wewnątrzmaciczna jest dobrą metodą antykoncepcyjną i warto rozważyć jej stosowanie np. podczas laktacji. Należy jednak pamiętać o tym, że są pewne przeciwwskazania do jej stosowania i do takich przeciwwskazań zalicza się między innymi:

  • nadwrażliwość na substancję czynną lub substancję pomocniczą; 
  • ciążę lub jej podejrzenie; 
  • stany zapalne narządów miednicy; 
  • zapalenie szyjki macicy; 
  • nowotwory wątroby; 
  • rak piersi, rak szyjki macicy; 
  • krwawienia; 
  • nieprawidłowości w obrębie macicy;
  • także inne, o których należy porozmawiać z lekarzem.

O stosowaniu hormonalnej wkładki wewnątrzmacicznej decyduje lekarz. On po badaniu i rozmowie z pacjentką określa, czy wkładka ta może być założona. On też tą wkładkę zakłada. Wkładkę taką można założyć bezpośrednio po porodzie lub po upływie 6 tygodni od porodu. Wkładkę taką zakłada się na określony przez producenta czas – najczęściej jest to okres 5 lat. Choć taką wkładkę można oczywiście wyjąć wcześniej i od razu po jej usunięciu następuje powrót do płodności.


Wewnątrzmaciczna wkładka hormonalna to jedna z najbardziej skutecznych metod antykoncepcyjnych. Jej wskaźnik Pearla wynosi ok 0,1-0,2. Jeżeli chodzi o jej stosowanie podczas laktacji to ilość uwalnianego z wkładki hormonu jest na tyle niewielka, że nie przenika on do pokarmu kobiecego i w związku z tym, wkładkę tą mogą stosować kobiety karmiące piersią. Warto dodać, że dobowa dawka lewonorgestrelu i jego stężenie we krwi są mniejsze w przypadku takiej wkładki niż jakiejkolwiek innej hormonalnej metody antykoncepcyjnej. Co więcej dotychczas nie wykazano, aby lewonorgestrel uwalniany z wkładki wewnątrzmacicznej wpływał niekorzystnie na proces laktacji i na zdrowie i rozwój dziecka karmionego piersią.


Jednoskładnikowe tabletki antykoncepcyjne przy karmieniu piersią

W czasie laktacji można bezpiecznie stosować jednoskładnikowe tabletki antykoncepcyjne. Jest to chyba najbardziej popularna wśród młodych mam i najczęściej, obok wkładki wewnątrzmacicznej, wybierana metoda antykoncepcji. Na naszym rynku dostępne są tabletki jednoskładnikowe zawierające dezogestrel lub drospirenon np.; Azelia, Cerazzete, Desette Mono i inne.


Tabletki antykoncepcyjne jednoskładnikowe: 

  • hamują owulację; 
  • zwiększają lepkość śluzu szyjkowego co utrudnia dotarcie plemników do jamy macicy; 
  • wpływają na endometrium i przez to utrudniają zagnieżdżenie się zarodka.

Przeciwwskazaniem do stosowania jednoskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych jest między innymi: 

  • nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą; 
  • czynne zaburzenia zakrzepowo-zatorowe żył; 
  • przebyta lub obecna ciężka choroba wątroby; 
  • występowanie lub podejrzenie nowotworów złośliwych zależnych od hormonów płciowych; 
  • krwawienie z dróg rodnych o nieznanej etiologii; 
  • niewydolność nerek i inne, o których poinformuje Cię lekarz.

Tabletki takie przyjmuje się codziennie o stałej porze przez 28 kolejnych dni, w kolejności wskazanej na blistrze, bez względu na krwawienie. Kolejny blister rozpoczyna się bezpośrednio następnego dnia po zakończeniu poprzedniego opakowania. Jeżeli chodzi o stosowanie tych tabletek w czasie laktacji, to tabletki antykoncepcyjne jednoskładnikowe mogą być stosowane w okresie karmienia piersią. Składniki tych tabletek nie wpływają negatywnie na proces laktacji. Niewielkie ilości substancji czynnych tego typu preparatów mogą przenikać do mleka mamy, niemniej dotychczas nie wykazano, aby wpływały one niekorzystnie na zdrowie i rozwój dziecka karmionego piersią.


Tabletki antykoncepcyjne jednoskładnikowe mogą być stosowane przez kobiety karmiące, jak również przez pacjentki cierpiące na migreny. Co istotne i co warto zaznaczyć, to to, że taka metoda antykoncepcyjna wymaga regularnego przyjmowania tabletek. I co bardzo ważne - jej skuteczność właśnie zależy od prawidłowego, regularnego i sumiennego stosowania.


Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne przy karmieniu piersią

Kobieta karmiąca piersią nie powinna stosować hormonalnych tabletek antykoncepcyjnych dwuskładnikowych. Wykazano bowiem, że tabletki te mogą zmniejszać ilość produkowanego mleka, a dodatkowo zwiększają ryzyko zakrzepicy. Niektóre doniesienia wskazują, że składniki tabletek dwuskładnikowych mogą niekorzystnie wpływać na zdrowie dziecka karmionego piersią, powodując ginekomastię (obustronne powiększenie piersi) u dziecka.


Inne hormonalne metody antykoncepcyjne w czasie laktacji

Jeżeli chodzi o inne metody antykoncepcji hormonalnej i ich stosowanie w czasie laktacji to:

  • kobieta karmiąca piersią może także bezpiecznie dla dziecka stosować implant antykoncepcyjny, zawierający sam progestagen. Taki implant zakładany jest podskórnie i działa ok 3 lat. Po tym czasie należy implant usunąć lub wymienić na inny. Powrót do płodności następuje zaraz po usunięciu implantu; 
  • kobieta karmiąca piersią może także stosować zastrzyki antykoncepcyjne. Zawierają one sam progestagen, podawane są raz na 3 miesiące. Niestety ich stosowanie wiąże się z występowaniem działań niepożądanych i po ich zastosowaniu powrót do płodności może wynosić nawet do roku.


Niepłodność laktacyjna

Podczas karmienia piersią w organizmie kobiety zachodzi wiele procesów. Między innymi na skutek ssania piersi przez dziecko, wydzielane są hormony na linii podwzgórze-przysadka mózgowa-jajniki, które blokują powrót płodności. Prolaktyna blokuje wydzielanie gonadotropin – czyli hormonów odpowiedzialnych za jajeczkowanie. Dodatkowo znaczenie mają tu także inne hormony takie jak oksytocyna, dopamina czy beta-endorfiny. To sprawia, że praca jajników jest niejako wyciszona. Przez pewien czas od porodu kobieta karmiąca piersią nie ma miesiączki i owulacji – czyli występuje tzw. niepłodność laktacyjna.


Niepłodność laktacyjna została uznana przez WHO za ekologiczną metodę planowania rodziny. Ale żeby niepłodność laktacyjna wystąpiła i utrzymała się, konieczne jest spełnienie wielu bardzo restrykcyjnych warunków warunków. Podaje się, że przy spełnieniu tych warunków prawdopodobieństwo zajścia w ciążę jest niewielkie, ale cały czas istnieje.


Aby mówić o niepłodności laktacyjnej muszą być spełnione poniższe warunki:

  • dziecko powinno mieć mniej niż 6 miesięcy; 
  • dziecko powinno być karmione w sposób wyłączny lub prawie wyłącznie piersią – dopuszczalne jest 2 razy dziennie podawanie picia i 1 raz dokarmianie; 
  • do 56 dni od porodu nie wystąpiła miesiączka ani nie pojawiło się żadne krwawienie czy plamienie.

Przy takich warunkach prawdopodobieństwo zajścia w ciąże w pierwszych 6 miesiącach po porodzie wynosi nie więcej niż 2 %, przy wyłącznym karmieniu piersią 0,7% a przy prawie wyłącznym 2,9%.


Dodatkowo wskazuje się pewne czynniki, które mogą wzmocnić efekt blokowania płodności. I do nich zalicza się: 

  • regularne karmienie piersią w dzień i w nocy minimum 6 razy na dobę; 
  • unikanie dopajania, dokarmiania i podawania smoczka; 
  • karmienie efektywne – czyli dziecko musi dobrze ssać i prawidłowo przybierać na wadze; 
  • unikanie długich przerw pomiędzy karmieniami – nie dłużej niż 4 h w ciągu dnia i nie dłużej niż 6 h w ciągu nocy;
  • łączny czas karmienia ok 100 min.

Jeżeli te czynniki są spełnione to uznaje się, że pierwsze 12 tyg. od porodu to czas niepłodności. Potem, czyli pomiędzy 3 a 6 miesiącem, szanse na poczęcie wynoszą do 1%. Niestety, czynników, które warunkują niepłodność laktacyjną jest bardzo dużo i trzeba je rygorystycznie przestrzegać, co niestety w codziennym życiu jest bardzo trudne i wymaga wiele cierpliwości, samozaparcia i wytrwałości - nie zawsze w codziennym życiu z maluchem uda się spełnić przywołane powyżej warunki. Właśnie dlatego należy pamiętać, że metoda ta obarczona jest bardzo dużym błędem, co przy nawet niewielkich odstępstwach od wspomnianych warunków sprawia, że płodność wraca i karmienie piersią nie chroni przed zajściem w ciążę.


Antykoncepcja awaryjna w czasie karmienia piersią

Czasem zdarzają się sytuacje, w których kobieta karmiąca piersią chce i - co najważniejsze - musi przyjąć antykoncepcje awaryjną. Na rynku dostępne są produkty zawierające: lewonorgestrel i octan uliprystylu. Są to tabletki wydawane na receptę.


Jeżeli chodzi o bezpieczeństwo stosowania antykoncepcji awaryjnej w czasie laktacji to: 

  • Lewonorgestrel:

            - stosowany, jako antykoncepcja awaryjna, wg kategorii ryzyka laktacyjnego dr Hale’a zaliczany jest do leków z grupy L2 – czyli leków prawdopodobnie zgodnych z karmieniem piersią;

             - analizy zalecają wstrzymanie się od karmienia od 8 do 24 h; 

            -  dotychczas nie zarejestrowano negatywnego wpływu na dziecka karmionego piersią; 

             - dotychczas nie wykazano, że lewonorgestrel wpływa na proces laktacji; 

             - Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) uważa ta substancję za bezpieczną dla karmionych piersią dzieci.

  • Octan uliprystalu: 

             - wg Hale’a należy do leków z grupy L3 – leków prawdopodobnie bezpiecznych w czasie laktacji; 

             - nie ma danych dotyczących stosowania go w trakcie laktacji; 

             - możliwe, że przenika on do mleka mamy w niewielkich ilościach; 

             - zaleca się wstrzymanie się od karmienia do 36 godzin po przyjęciu leku.


To, co ważne do zaznaczenia przy antykoncepcji awaryjnej i jej ewentualnym stosowaniu w czasie laktacji (ale nie tylko), to to, że należy pamiętać, że antykoncepcja awaryjna nie powinna zastępować antykoncepcji tradycyjnej. Nie można jej stosować standardowo i stanowi ona jedynie sporadyczne zabezpieczenie. Mama karmiąca powinna przed zastosowaniem jakiegokolwiek leku skonsultować się z lekarzem, doradcą laktacyjnym lub z farmaceutą.


Podsumowując, w czasie laktacji mama karmiąca piersią może stosować różne metody antykoncepcyjne w tym: metody naturalne, barierowe a także wewnątrzmaciczną wkładkę zawierającą miedź oraz antykoncepcję hormonalną (hormonalną wkładkę wewnątrzmaciczną, tabletki jednoskładnikowe, implant i zastrzyk). Jeżeli zajdzie taka potrzeba, kobieta w okresie laktacji może doraźnie stosować antykoncepcję hormonalną. Nie powinna natomiast stosować dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych.


Bibliografia

  1. Nehring-Gugulska M., i wsp. Karmienia piersią w teorii i praktyce. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2012
  2. Lawrence R.A., i wsp. Breastfeeding – a guide for the medical profession. Elsevier, Philadephia, 2016 
  3. Tuszyński K., i wsp. Leki i karmienie piersią. Zeszyty apteczne, wydawnictwo opieka.farm, Kraków, 2019 
  4. Hanley L., i wsp. Medication use during lactation: Either a potential contributor to premature weaning or evidence-based support of the mother/child couplet. Clinical Therapeutics, 2020, 24,3,393-400 
  5. Amir L.H., i wsp. Breastfeeding. Evidence based guidelines for the use of medicines. Australian Family Phisician, 2011, 40, 9 684-690 
  6. Socha J., i wsp. Farmakoterapia w czasie karmienia piersią. Standardy Medyczne/Pediatria, 2010, 7, 791-798
  7. Hale T.W., i wsp. Hale’s Medications and Mothers' Milk, Springer Publishing Company, 2021 
  8. Schaefer Ch., i wsp. Drugs During Pregnancy and Lactation - Treatment Options and Risk Assessment, Elsevier, 2015
  9. Briggs G.D., i wsp. Drugs in Pregnancy and Lactation, Wolters Kluwer, 2017 
  10. Frieske K., i wsp. Leki w ciąży i laktacji. MedPharm Polska, 2014 
  11. Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs, World Health Organizations, Genewa, 2002 
  12. The transfer of drugs and others chemicals into Human Milk. American Academy of Pediatrics. Pediatrics, 2001, 108, 3, 776-789
  13. The transfer of drugs and therapeutics into Human breast milk: an update on selected topics. Clinical Raport. American Academy of Pediatrics. Pediatrics, 2001, 108, 3, 776-789
  14. Baza HalesMed https://www.halesmeds.com 
  15. Baza e-lactancia.org http://www.e-lactancia.org
  16. Baza LactMed https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/

Przeczytaj także:
Metody antykoncepcji,   Zapomniałam wziąć tabletkę antykoncepcyjną! Co teraz?,   Czym jest antykoncepcja awaryjna i jak działa tabletka „dzień po”?,   Antykoncepcja z receptą i bez recepty



Zdjęcie autora
dr n. farm. Magdalena Stolarczyk
dr n. farm. Magdalena Stolarczyk – mama 3 dzieci, z wykształcenia farmaceutka – doktor nauk farmaceutycznych, absolwentka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, blogerka (www.farmaceuta-radzi.pl), autorka artykułów w czasopismach polskich i zagranicznych, autorka szkoleń i wykładów dla farmaceutów, autorka warsztatów dla rodziców, dyplomowana Promotorka Karmienia Piersią. Ponadto ekspert merytoryczny Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych oraz inicjatorka i autorka kampanii edukacyjnej „Leki to nie cukierki”i współautorka kampanii edukacyjnej „Lek bezpieczny oczami dziecka”
Podobne wpisy

2015-06-23

Antykoncepcja z receptą i bez recepty
Metod antykoncepcji jest wiele. Niektóre wymagają konsultacji z lekarzem, inne tylko wizyty w aptece. O...

2019-03-21

Metody antykoncepcji
Ciąża, dziecko, rodzicielstwo – dla niektórych wyczekane i wytęsknione, dla niektórych zaskoczenie, ale mimo tego...

2021-02-05

Czym jest antykoncepcja awaryjna i jak działa tabletka „dzień po”?
Powszechnie znane i stosowane środki antykoncepcyjne – jeśli są użytkowane w prawidłowy sposób –...