Zrozumieć atopowe zapalenie skóry

Przyczyny AZS Przyczyna wyprysku atopowego jest bardzo złożona. Do rozwoju AZS dochodzi na skutek współdziałania czynników genetycznych, środowiskowych, uszkodzenia bariery naskórkowej i zaburzeń układu immunologicznego. Ryzyko wystąpienia AZS u dziecka w przypadku, gdy choruje jeden z rodziców wynosi 56%. Do wspomnianych powyżej czynników środowiskowych możemy zaliczyć stres, sposób odżywiania, infekcje, dym papierosowy, smog, częste zmiany temp. otoczenia. Bardzo istotnym zaburzeniem w wyprysku atopowym jest uszkodzenie bariery skórnej, w której oprócz nieprawidłowości w budowie oraz funkcjonowaniu komórek skóry, obserwuje się zaburzenia w budowie płaszcza lipidowego skóry. Ma to istotny wpływ na rozwijanie się stanu zapalnego. W wyniku powyższych nieprawidłowości dochodzi do nadmiernego przesuszania się skóry. Mikrobiom na skórze osób chorujących na AZS zostaje zaburzony, dochodzi do kolonizacji bakterią Staphylococcus aureus. Przez uszkodzoną barierę skórną łatwiej penetrują również alergeny kontaktowe, czego skutkiem może być rozwinięcie się w przyszłości alergicznego kontaktowego zapalenia skóry.

Rozpoznanie choroby - diagnostyka osób z atopowym zapaleniu skóry

Rozpoznanie choroby stawia lekarz, najczęściej dermatolog, na podstawie obrazu klinicznego, czyli badania skóry oraz zebranego wywiadu. Aby postawić diagnozę lekarz nie musi wykonywać dodatkowych badań. Może jednak zalecić rozszerzenie diagnostyki poprzez np. wykonanie testów alergicznych. Alergeny powietrznopochodne, takie jak roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt, pyłki roślin mogą wywoływać zaostrzenia AZS. Istotne dla przebiegu choroby szczególnie u mniejszych dzieci mogą być również alergeny pokarmowe. Szacuje się, że 30% dzieci chorych na AZS cierpi na alergię pokarmową.

Objawy AZS (suchość skóry i inne symptomy)

Jak wspomniano powyżej, zmiany skórne w AZS występują w typowych lokalizacjach, zależnie od wieku. Objawy atopowego zapalenia skóry u niemowląt obejmują najpierw twarz a później także szyję i dekolt. Zajęta może być również skóra głowy. Po pierwszym roku życia dziecka i u nastolatków zmiany umiejscowione są głównie w zgięciach stawowych- pod kolanami, w zgięciach łokciowych, ale również typowo w obrębie nadgarstków czy grzbietowych powierzchni rąk i stóp. W wieku dorosłym zmiany skórne mogą być rozsiane. Zmianom skórnym towarzyszy bardzo silny świąd. Obniża on znacząco jakość życia pacjentów i ich rodzin.

Profilaktyka i leczenie - atopowe zapalenie skóry pod kontrolą

O ile na uwarunkowania genetyczne choroby pacjent nie ma wpływu, o tyle na czynniki środowiskowe mogące powodować zaostrzenia już tak. Dlatego tak ważne w profilaktyce oraz procesie leczenia jest eliminacja czynników zaostrzających, a więc:

• unikanie noszenia odzieży wełnianej, bardzo obcisłej oraz sprzyjającej poceniu się;
• unikanie ekspozycji na dym tytoniowy;
• po ćwiczeniach fizycznych konieczny jest prysznic i stosowanie emolientów (nie ma przeciwwskazań do udziału dzieci w zajęciach WF, a także do korzystania z basenu, chyba że pacjent ma zaostrzenie zmian skórnych);
• nie należy stosować specjalnej diety, chyba że wywiad wskazuje na istotną nadwrażliwość na dany pokarm (klasyczne alergeny pokarmowe to mleko krowie, jaja kurze, orzechy każdego typu, pszenica, soja);
• karmienie piersią do 4 miesiąca życia i wprowadzanie pokarmów stałych według zaleceń pediatry; 
• zmniejszenie ekspozycji na roztocza kurzu domowego (usuwanie „łapaczy kurzu” a więc dywanów, zasłon itp., wietrzenie pomieszczeń, pranie pościeli raz na 10 dni w temp. >55 st. C;
• nie należy wprowadzać do domu nowych zwierząt z sierścią, na którą może rozwinąć się nadwrażliwość; 
• unikanie ekspozycji na roślinne aeroalergeny przez osoby z potwierdzoną nadwrażliwością;
• odpowiednia atmosfera emocjonalna w rodzinie i w szkole, likwidacja sytuacji stresowych i konfliktowych w otoczeniu pacjenta.

(Szepietowski J.,Baran W.: Terapia w dermatologii. Wydawnictwo PZWL. Warszawa 2019.)

Pielęgnacja skóry w leczeniu AZS

Pielęgnacja skóry przy AZS jest kluczowa i polega na minimum dwukrotnym - trzykrotnym posmarowaniu całej skóry emolientem każdego dnia (również w okresie remisji choroby) oraz zawsze po każdej kąpieli. Kąpiel powinna być krótka-około 5 minutowa (w wodzie o temp. 27-30 st. C) a na ostatnie 2 minuty należy dodać do niej emolient w postaci np. olejku do kąpieli. Do mycia ciała należy zastosować specjalne łagodne środki myjące np. tzw. syndety, które nie uszkadzają dodatkowo bariery naskórkowej i zapobiegają pojawianiu się nawrotowych zakażeń skóry. Dlaczego nie mydło? Konwencjonalne, ogólnie dostępne mydła całkowicie eliminują naturalne lipidy ze skóry i uszkadzają dodatkowo barierę naskórkową. Dlaczego należy stosować emolient zawsze po każdej kąpieli? Ponieważ kąpiel, niezależnie od stosowanego preparatu do mycia, zawsze zwiększa przeznaskórkową utratę wody, a więc działa wysuszająco. Dzieje się tak w wyniku nadmiernego parowania wody ze skóry, czemu możemy zapobiec poprzez aplikację emolientu najlepiej natychmiast po zakończeniu kąpieli. Czym właściwie są emolienty? To preparaty miejscowe o właściwościach okluzyjnych i/lub nawilżających, dające efekt zmiękczenia, wygładzenia i nawilżenia skóry. W swym składzie zawierają substancje odbudowujące oraz przywracające prawidłowe działanie bariery naskórkowej. Stanowią więc podstawę leczenia AZS. Aby były skuteczne zaleca się stosowanie ich w ilości 150-200g/tydzień u małych dzieci oraz 200-500g/tydzień u pacjentów dorosłych.

Atopowe zapalenie skóry a „emolienty plus"

Obecnie eksperci Europejskiego Forum Dermatologicznego wyróżniają najnowszą generację produktów tej grupy, tzw. „emolienty plus”, które oprócz podstawowych składników nawilżających skórę i chroniących ją przed nadmierną utratą wody zawierają dodatkowe aktywne substancje, które zwiększają skuteczność terapii, a także działają ochronnie na fizjologiczną florę bakteryjną skóry (mikrobiom) u dzieci z AZS. Takimi właściwościami są obdarzone roślinne saponiny, flawonoidy i ryboflawonoidy o działaniu przeciwzapalnym, pozyskiwane z ekstraktów owsa pozbawionego elementów białkowych (aby uniknąć ryzyka alergizacji), a także lizaty specyficznych szczepów bakteryjnych pozyskiwane z wód termalnych. Ponadto nowoczesne „emolienty plus” są dostępne w sterylnych opakowaniach, co ogranicza możliwość rozwoju nadkażenia niesprawnej bariery naskórkowej, zmniejszając ryzyko zaostrzenia choroby i wystąpienia powikłań.

W przypadku zaostrzenia zmian skórnych, pojawienia się stanu zapalnego na skórze niezbędne jest włączenie leczenia przeciwzapalnego. Lekami pierwszego rzutu w terapii AZS są miejscowe glikokortykosteroidy (GKS), które są podstawą leczenia tej choroby od ponad 50 lat. Nie należy się ich bać, w ostatnich latach powstało wiele nowych preparatów charakteryzujących się mniejszym ryzykiem rozwoju działań niepożądanych. Lekarz dobierze odpowiedni preparat w zależności od charakteru i nasilenia zmian, ich lokalizacji, wieku pacjenta. Miejscowe glikokortykosteroidy stosuje się zawsze w skojarzeniu z miejscowymi emolientami.

Inne metody leczenia przy atopowym zapaleniu skóry

Innymi miejscowymi lekami p/zapalnymi stosowanymi w terapii AZS są inhibitory kalcyneuryny. Są to leki nowszej generacji o nieco słabszym działaniu. Świetnie sprawdzają się w terapii proaktywnej polegającej na aplikacji preparatu 2x w tygodniu profilaktycznie w miejscach, gdzie często dochodzi do nawrotów AZS. Taka terapia proaktywna wyraźnie zmniejsza liczbę nawrotów choroby a dodatkowo obniża ilość stosowanych u pacjentów miejscowych GKS. W przypadku nadkażeń bakteryjnych, wirusowych czy grzybiczych lekarz włączy odpowiednie leczenie dodatkowe.

Fototerapia stosowana jest w leczeniu AZS o umiarkowanym do ciężkiego przebiegu. W przypadku pacjentów chorujących na ciężkie i bardzo ciężkie AZS do terapii włącza się leki ogólne zazwyczaj w warunkach szpitalnych.

Piśmiennictwo:

1. Szepietowski J.,Baran W.: Terapia w dermatologii. Wydawnictwo PZWL. Warszawa 2019.
2. Kaszuba A., Maj J.: Praktyka dermatologiczna. Wydawnictwo Termedia. Poznań 2016.
3. Narbutt J., Pawliczak R.: Atopowe zapalenie skóry. Wydawnictwo Termedia. Poznań 2019.
4. Nowicki R.J., Trzeciak M. i wsp. Atopowe zapalenie skóry. Interdyscyplinarne rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne polskiego towarzystwa dermatologicznego, polskiego towarzystwa alergologicznego, polskiego towarzystwa pediatrycznego oraz polskiego towarzystwa medycyny rodzinnej. Przegl. Dermatol. 2019, 106,354-371.
5. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T I wsp. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018;32(6):850–878.