PIMS u dzieci - groźne powikłanie po COVID-19

Zakażenia SARS-CoV-2 u dzieci

Na samym początku pandemii COVID-19 sądzono i mówiono, że zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2 nie dotykają dzieci. Okazuje się jednak, że wraz ze wzrostem zachorowań na COVID-19 w społeczeństwie i coraz większą wiedzą na temat samego wirusa i choroby wiemy, że wirus ten może zakażać również najmłodszych pacjentów. Oczywiście częstość zachorowania na COVID-19 u dzieci jest zdecydowanie mniejsza niż u dorosłych czy seniorów, natomiast zaczyna to być coraz powszechniejsze i częstsze. Dodatkowo okazuje się, że jest również niebezpieczne. Pojawiają się bowiem doniesienia o bardzo ciężkich przebiegach COVID-19 u dzieci oraz o niebezpiecznych dla zdrowia i życia powikłaniach po przechorowaniu tej choroby.

COVID-19 u dzieci

Zachorowania na COVID-19 u dzieci pojawiają się coraz częściej. Jest to związane z ogromną liczbą przypadków COVID-19 w naszym społeczeństwie, sezonem jesienno-zimowym i powrotem dzieci do szkół (stan na listopad 2021 roku). Przebieg zakażenia COVID-19 u dzieci może być różny. Zdecydowana większość zakażeń koronawirusem przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Do najczęstszych objawów COVID-19 u dzieci zalicza się:

• gorączkę – przy czym u dzieci gorączka, w przebiegu COVID-19, zazwyczaj nie jest bardzo wysoka. Najczęściej jest to stan podgorączkowy lub umiarkowana gorączka;
• kaszel;
• problemy z oddychaniem i duszność;
• zatkany nos i katar;
• osłabienie;
• spadek apetytu;
• wymioty; 
• biegunkę;
• utratę smaku i węchu.

Diagnoza i leczenie COVID-19 u dzieci

Rozpoznanie zakażenia COVID-19 u dzieci przeprowadza lekarz bo przeprowadzeniu wywiadu, zbadaniu pacjenta i zleceniu wykonania testu. Dodatni wynik testu PCR lub antygenowego potwierdza zakażenie SARS-CoV-2 u dzieci. W takim przypadku dziecko kierowane jest na izolację a osoby mające z nim kontakt bezpośredni na kwarantannę. Jeżeli chodzi o leczenie COVID-19 u dzieci to jest ono ustalane przez lekarza w zależności od przebiegu choroby u dziecka i występujących objawów.

Właściwe postępowanie w przypadku potwierdzonego zakażenia COVID-19 obejmuje: 

• obserwację małego pacjenta; 
• właściwe jego nawodnienie; 
• pomiar temperatury ciała i w przypadku wystąpienia gorączki podawanie dziecku leków przeciwgorączkowych zawierających paracetamol lub ibuprofen w dawce dopasowanej do masy ciała dziecka;
• w przypadku kataru płukanie nosa wodą morską i stosowanie kropli zawierających oksymetazolinę lub ksylometazolinę; 
• kontrolę saturacji w przypadku nasilonych objawów ze strony układu oddechowego;
• hospitalizację w przypadku ciężkiego przebiegu.

Ciężki przebieg COVID-19 u dzieci

W zdecydowanej większości, przebieg COVID-19 u dzieci jest łagodny. Niemniej jednak zdarza się, że zakażenie SARS-CoV-2 u najmłodszych pacjentów przebiega w sposób ciężki i na taki przebieg najbardziej narażone są :

• dzieci z chorobami współistniejącymi - w szczególności z: wrodzonymi wadami serca, chorobami metabolicznymi, chorobami neurologicznymi, wadami genetycznymi, chorobami nowotworowymi, przewlekłymi chorobami nerek, mukowsicydozą, niedoborem odporności;
• noworodki i niemowlęta;
• dzieci z otyłością >30 kg/m2.

Ciężki przebieg COVID-19 wymaga hospitalizacji dziecka w odpowiednim szpitalu z zapleczem Oddziału Intensywnej Terapii.

Powikłania COVID-19 u dzieci

Mimo tego, że dzieci przechodzą zakażenie wirusem SARS-CoV-2 stosunkowo łagodnie i w większości przypadków bezobjawowo to może pojawić się u nich powikłanie w postaci Zespołu PIMS.

Co to jest PIMS?

PIMS to wieloukładowy zespół zapalny u dzieci związany z przebytym zakażeniem SARS-CoV-2 i przechorowaniem COVID-19. Jest to nowa jednostka chorobowa, która po raz pierwszy została opisana w maju 2020 roku. Od tego czasu pojawia się coraz więcej doniesień o tym powikłaniu u dzieci.

To co dotychczas wiadomo o PIMS to:

• powikłanie to jest następstwem przebytego 2-4 tygodnie wcześniej zakażenia SARS-CoV-2 – często przebiegającego bezobjawowo lub skąpoobjawowo;
• rozwija się u około jednego dziecka na 1000 przypadków COVID-19; 
• jest to potencjalnie groźny zespół zapalny, w przebiegu którego może dochodzić do powikłań kardiologicznych (ostrego zapalenia mięśnia sercowego), wstrząsu a nawet śmierci; 
• po przebyciu PIMS mogą pozostawać trwałe powikłania w postaci tętniaków tętnic wieńcowych;
• śmiertelność w wyniku wystąpienia Zespołu PIMS wynosi ok 1,5-2%.

Rozpoznanie i objawy PIMS u dzieci

Rozpoznanie Zespołu PIMS opiera się na przeanalizowaniu objawów i sytuacji danego dziecka. Przede wszystkim aby zdiagnozować u dziecka PIMS musi być powiązanie z przebytym w ostatnich tygodniach COVID-19. To określa się na podstawie testów (PCR lub antygenowego), obecności przeciwciał w kierunku SARS-CoV-2 lub udokumentowanej ekspozycji na COVID-19 w ostatnich 4-8 tygodni.

Ponadto aby zdiagnozować PIMS należy wykluczyć inne choroby, takie jak:

• choroby infekcyjne
• zapalenie wyrostka robaczkowego
• choroby tkanki łącznej 
• nieswoiste zapalenie jelit i inne.

Jeżeli wykluczone zostaną inne przyczyny i w wywiadzie stwierdza się powiązanie z COVID-19 to należy przeanalizować kryteria rozpoznania wieloukładowego zespołu zapalnego związanego z PIMS. Do tych kryteriów zalicza się:

• wiek dziecka – (0-18 lat) - najczęściej chorują dzieci w wieku szkolnym; 
• gorączka – powyżej 38,5 stopni Celsjusza utrzymująca się dłużej niż 3 dni;
• wysokie wskaźniki stanu zapalnego w szczególności podwyższone CRP, prokalcytonina, OB. fibrynogen, LDH, D-dimery i ferrytyna.

Ponadto muszą wystąpić objawy ze strony różnych układów i narządów (co najmniej 2): 

• ze strony przewodu pokarmowego – ból brzucha, wymioty, biegunka; 
• ze strony układu krążenia – zaburzenia rytmu serca, niedociśnienie, płyn w osierdziu itp.; 
• ze strony układu nerwowego – apatia, drażliwość, ból głowy, porażenia nerwów obwodowych; 
• ze strony układu oddechowego – kaszel, duszność, płyn w opłucnej, ból w klatce piersiowej; 
• ze strony skóry i błon śluzowych – wysypka, zapalenie spojówek, obrzęk dłoni i stóp.

Postępowanie i leczenie

PIMS Zgodnie z obecnymi rekomendacjami wszyscy pacjenci z podejrzeniem PIMS powinni być hospitalizowani. Dodatkowo powinni mieć oni: 

• wykonany test w kierunku SARS-CoV-2 (RT-PCR lub antygenowy);
• wykonane badania krwi wraz z badaniem ogólnym moczu;
• wykonane EKG i ECHO serca.

Leczenie rozpoznanego Zespołu PIMS jest złożone i wielokierunkowe. Obejmuje: 

• hospitalizację; 
• konsultację z lekarzami różnych specjalności; 
• płynoterapię;
• monitorowanie parametrów życiowych;
• antybiotykoterapię;
• leczenie przeciwwirusowe; 
• leczenie immunosupresyjne za pomocą immunoglobulin lub glikokortykosteroidów lub leków biologicznych;
• podawanie kwasu acetylosalicylowego.

PIMS u dzieci - jak wygląda postępowanie po przebyciu choroby?

Obecnie mamy zbyt mało informacji, które pozwalają w sposób jednoznaczny określić postępowanie z dzieckiem po przebytym PIMS. To, co na pewno obecnie jest zalecane, to: 

• nadzór lekarski przez co najmniej 6 tygodni;
• kontrola kardiologiczna;
• stosowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 3-5 mg/kg masy ciała przez co najmniej 6 tygodni lub do czasu wykluczenia zmian w naczyniach wieńcowych; 
• zwolnienie z zajęć WF.

Podsumowując, zespół PIMS jest nową jednostką chorobową, która pojawia się po przebyciu zakażenia SARS-CoV-2 i przechorowaniu COVID-19 u dzieci – w szczególności u dzieci w wieku szkolnym. Zespół ten może przebiegać w sposób ciężki i może prowadzić do wielu powikłań a nawet do śmierci, dlatego też bardzo ważna jest obserwacja dziecka, u którego zdiagnozowano COVID-19, przez około 4-8 tygodni. Jeżeli w tym okresie pojawi się u dziecka gorączka oraz objawy ze strony różnych układów i narządów należy wtedy bezzwłocznie skontaktować się z lekarzem.

Bibliografia:

1. Marczyńska M., i wsp. Postępowanie z dzieckiem z COVID-19. Przegląd Pediatryczny, 2020, 49, 4,1-7 
2. Okarska-Napierała M., i wsp. Postępowanie z dzieckiem z wieloukładowym zespołem zapalnym powiązanym z COVID-19