Zaparcia u dzieci - duży problem małych pacjentów

Czym jest zaparcie - definicja, przyczyny

Zaparcia to po prostu zbyt mała liczba wypróżnień na tydzień (zwykle mniej niż 3) oraz inne, zgłaszane przez małych pacjentów i ich opiekunów dolegliwości, związane z trudnościami w zapoczątkowaniu wypróżnienia, koniecznością̨ nadmiernego parcia lub uczuciem niepełnego wypróżnienia. Także oddawanie suchego, zbitego stolca [2,3].

W większości przypadków, bo aż w 95% zaparcia u dziecka mają podłoże czynnościowe [4]. Zaparcia czynnościowe to te przypadki, których nie można wytłumaczyć wykrywalnymi w badaniach dodatkowych nieprawidłowościami strukturalnymi lub biochemicznymi. Takie zaparcia, które w trakcie diagnostyki w standardowych badaniach, nie wskazują na obecność przyczyn wynikających z choroby organicznej lub nieprawidłowości anatomicznych. Zaparcia czynnościowe najczęściej wynikają ze stylu życia, diety i są często problemem cywilizacji zachodniej [4].

Rozpoznawanie zaparcia czynnościowego u dzieci

Klasyfikację zaparć u dzieci określają tzw. Kryteria Rzymskie IV. Klasyfikacja zaparć wg tych kryteriów przedstawia się następująco [5,6]:

G 6. Trudności z wypróżnianiem u niemowląt (tzw. dyschezja niemowląt)
G 7. Zaparcie czynnościowe u niemowląt
H 3. Zaparcie i nietrzymanie stolca u dzieci
H3a. Zaparcie czynnościowe u dzieci w wieku powyżej 3 lat

Kryteria rozpoznawania zaparcia czynnościowego u dzieci różnią się w nieco w zależności od wieku dziecka, a ściślej faktu czy jest przed czy po ukończeniu 4 roku życia. Najczęściej jednak, w przypadku obu tych grup wymagane jest zaistnienie jednocześnie przez co najmniej miesiąc, dwóch lub więcej z poniższych objawów [4]:

• mniej niż 2 wypróżnienia na tydzień,
• nadmierne zatrzymywanie kału (retencja),
• twarde stolce i bolesne wypróżnienia,
• kał o dużej średnicy,
• stwierdzenie w badaniu per rectum obecności dużych mas kałowych w odbytnicy.

U dzieci, które już same wypróżniają się do toalety, można ponadto zastosować dwa dodatkowe kryteria: przynajmniej jeden w tygodniu incydent popuszczania stolca oraz stolce o dużej średnicy zatykające toaletę.

Przyczyny zaparć czynnościowych u dzieci

Za najbardziej powszechną przyczynę zaparcia czynnościowego u dzieci wskazuje się tzw. mechanizm błędnego koła - ból w czasie wypróżnienia powoduje u dzieci jego wstrzymywanie, a to skutkuje coraz twardszym stolcem, który będzie powodował ból przy próbie jego wydalenia. Ten mechanizm błędnego koła może się rozpocząć na każdym z etapów, niekoniecznie od bólu w czasie defekacji [4]. Innymi mechanizmami i uwarunkowaniami zaparcia czynnościowego u dzieci są [4]:

• brak czasu na defekację,
• niewłaściwe warunki sanitarne,
• niewłaściwy trening czystości,
• nieoptymalna dieta (zwłaszcza w zakresie podaży płynów i błonnika),
• brak ruchu,
• różnorodne czynniki psychogenne i rodzicielskie,
• czynniki genetyczne.

Zaparcie czynnościowe u niemowląt spowodowane jest najczęściej wielokrotnym wstrzymywaniem wypróżnienia przez dziecko, które stara się̨ uniknąć nieprzyjemnych wrażeń związanych z defekacją. U starszych dzieci, czynnikiem wywołującym zaparcie może być chęć opóźnienia wypróżnienia z powodu bólu lub konkretnej sytuacji jak np. pobyt w szkole czy podroży. Brak regularnego, codziennego wypróżnienia prowadzi do stopniowego twardnienia mas kałowych i ich utrudnionej ewakuacji z organizmu [1].

To ma swoje konsekwencje, w postaci zalegania kału w rozciągniętej odbytnicy, bezwolnego popuszczania mas kałowych, zaburzenia regulacji nerwowej w odbytnicy, a ostatecznie braku parcia na stolec. Te zaburzenia mogą powodować pogorszenie motoryki w wyższych „piętrach” przewodu pokarmowego, prowadząc do braku łaknienia, wzdęć i bólu brzucha [5,6].

Rola makrogoli w farmakologicznym leczeniu zaparć czynnościowych u dzieci

Leczenie zaparć czynnościowych u dzieci obejmować powinno zarówno interwencje behawioralne, jak i środki farmakologiczne [7]. W ramach leczenia zaparć niefarmakologicznie, wykorzystuje się zasady prawidłowej podaży w diecie błonnika oraz płynów (najlepiej wody), a także włączenie lub poprawę aktywności fizycznej. Rodzice mogą znaleźć pomoc również u psychologa, aby zredukować u dziecka lęk i napięcie, które towarzyszy obecności zaparć [1].

Farmakologiczne metody leczenia zaparć czynnościowych u dzieci, obejmować powinny dwa etapy: ewakuację zalegających mas kałowych oraz leczenie podtrzymujące, w celu zapobiegania ponownemu zaleganiu kału. W obu etapach lekami pierwszego wyboru polecanymi przez ekspertów są leki działające osmotycznie, do których należą przede wszystkim makrogole [1].

Makrogole mają czysto fizyczny mechanizm działania - zdolność do wiązania wody, którą transportują do twardych mas kałowych. Powoduje to rozluźnienie konsystencji stolca i rozmiękczenie mas kałowych. Prowadzi to do nasilenia perystaltyki jelit i ułatwia wypróżnienie. Preparaty podawane dzieciom mogą być bez smaku, dzięki czemu łatwo je podać dziecku w jego ulubionym napoju, tym bardziej że właściwa podaż płynów poprawia skuteczność działania makrogoli [1].

W badaniach porównujących skuteczność makrogoli z laktulozą stwierdzono, że dzieci przyjmujące makrogole oddawały stolec częściej oraz zgłaszały mniej działań niepożądanych (przede wszystkim wzdęć i bólów brzucha), niż dzieci otrzymujące laktulozę [7].

Po uzyskaniu pierwszych, regularnych wypróżnień, stopniowe zmniejszanie dawek umożliwia kontrolę konsystencji stolca i podjęcie decyzji czy terapia trwała wystarczająco długo [1].

Bibliografia:
1. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al.. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition; North American Society for Pediatric Gastroenterology. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58(2):258-74.
2. Vriesman MH, Koppen IJ, Camilleri M i wsp. Management of functional constipation in children and adults. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 2020; 17(1): 21-39.
3. Dzierżanowski T, Rydzewska G. Zaparcie stolca - trudny problem leczniczy. Prz Gastroenterol. 2012; 7 (5): 249-263.
4. Albrecht P., Banaszkiewicz A., Czerwionka-Szaflarska M., Kwiecień J. Rozpoznawanie i leczenie zaparcia czynnościowego u niemowląt, dzieci i młodzieży. Stanowisko i zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. 2022, czerwiec: 1-10.
5. Benninga MA, Nurko S, Faure C, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2016;150(6):1443-55
6. Hyams JS, DiLorenzo C, Saps M, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2016;150(6):1456-68
7. Cichy W. Rola makrogoli w wytycznych leczenia zaparć czynnościowych, aktualizacja: 07/06/2023, https://opieka.farm/streszczenie-wytycznych-esnm/, data dostępu: 03.08.2023.